在诊室进行避孕药咨询时，真的有很多人在"血栓"这个词面前迟疑。在网上搜索"避孕药 血栓"，先映入眼帘的是吓人的说法，于是有人还没开始用药就先带着担忧前来。然而即便是同样的"口服避孕药"，其中所含的成分不同，血栓(静脉血栓栓塞症，VTE)的风险也略有差异。尤其是起黄体激素作用的孕激素属于哪一代，所报告的风险水平也不同。今天，我将平心静气地梳理为何各成分的血栓风险有所不同，以及力图把风险设计得更低的新成分研究进展到何种程度。
避孕药与血栓，先从均衡的视角说起
血栓确实是需要留意的副作用，但其绝对发生率本身属于较低的一类。查看美国生殖医学会(ASRM，2016)整理的资料，服用复合口服避孕药的女性的静脉血栓风险，虽高于未怀孕的非服用者，但与妊娠本身或分娩后不久相比，反而被报告为更低的水平。
作为院长，我常对患者打一个比方。我们不会看着怀孕的人说"可能会形成血栓，所以别怀孕了"。尽管妊娠和分娩后不久被报告的血栓风险比避孕药更高。可见避孕药的血栓风险是"边管理边一起前行"的领域，而非无条件应回避的禁忌。
关键不在于"风险是否为0"，而在于"在我身体的状态下，获益与风险的平衡如何"。由于基础疾病、是否吸烟、家族史会改变这一平衡，处方前的咨询很重要。
不过，无论统计如何，仍有人说"药物本身存在这样的风险这一点令人不安"。为这样的人，我们再深入一层，看看成分如何改变风险。
形成血栓风险的两条轴线，雌激素与孕激素
复合口服避孕药通常由一种雌激素和一种孕激素混合制成。要理解血栓风险，需要分别看这两种成分对凝血系统的影响。
雌激素朝着增加肝脏凝血因子合成的方向作用。传统避孕药中所含的合成雌激素炔雌醇(EE)，这一效应相对较强。相反，孕激素根据种类不同，会部分抵消这种凝血变化，或抵消得较少。
查看《Frontiers in Endocrinology》(2021)中整理的机制，雄激素活性较强的左炔诺孕酮类，相对更好地抵消雌激素造成的凝血变化。相反，雄激素活性较弱或带抗雄激素性质的孕激素，其抵消效应较弱，结果对凝血因子的影响往往被报告为更大。同样是"避孕药"，因成分组合不同而风险有别，原因正在于此。
孕激素的世代区分，一目了然
孕激素常按开发时期和化学结构分为世代。世代区分并不意味着"越新越好"，仅是指出登场顺序与性质差异的分类。
| 世代 | 代表成分 | 性质备注 |
|---|---|---|
| 第1代 | 炔诺酮 | 早期孕激素 |
| 第2代 | 左炔诺孕酮 | 雄激素活性强 |
| 第3代 | 去氧孕烯、孕二烯酮、诺孕酯 | 雄激素活性减弱 |
| 第4代·新型 | 屈螺酮、地诺孕素等 | 抗雄激素性质 |
在诊室中，患者会问"哪一代最好?"，而正确答案是"因人而异"。对于痤疮或皮脂等与雄激素相关的困扰，抗雄激素性质的新型孕激素有时有帮助；而仅从血栓的角度看，第2代有时被报告为风险相对较低。所以并非以单一标准，而是将多个条件一并考量来选择。
各世代的血栓风险，报告了什么
先说核心结论，第3代·第4代孕激素相比第2代左炔诺孕酮，静脉血栓风险往往被报告为略高。英国性与生殖保健学会(FSRH，2023)的复合激素避孕指南及多项荟萃分析，一致指向这一方向。
与其关注具体百分比，不如关注"方向"。使用去氧孕烯、孕二烯酮、屈螺酮、环丙孕酮等成分的避孕药，被报告的风险相对高于使用左炔诺孕酮的避孕药(2018年发表的系统文献综述·荟萃分析)。不过这终究是"相对比较"，正如前面所说，总体的绝对风险本身处于较低范围。
因此许多指南呈现出这样的趋势：建议初次开始服用避孕药的人优先考虑含左炔诺孕酮的产品。原因在于其风险被报告为相对较低，且因长期使用而积累了数据。但这并不意味着其他成分是"危险的药"，而是说选项会根据适应证和个人状态而有所不同。
如果您在开始服用避孕药前想了解自己的风险因素，也可通过通过聊天咨询避孕药轻松询问。当存在高血压等并存疾病时哪种选择合适，已在探讨有高血压时口服避孕药选择的文章中更详细地整理。
雌激素的种类也会改变风险
回到原文中介绍的新成分话题。血栓风险不仅是孕激素世代的问题，还很大程度上取决于一起使用的雌激素是什么。
长期作为标准使用的合成雌激素炔雌醇，对肝脏凝血因子合成的影响相对较大。于是"即便是同样的孕激素，更换雌激素是否会改变血栓特征"这一问题自然而然地出现，针对天然型雌激素类的研究随之展开。
这一动向之一，就是原文中提到的雌四醇(Estetrol，E4)。E4是妊娠期间在胎儿肝脏中生成、可在母体血液中发现的天然型女性激素。有趣的是，它表现出选择性的性质：作用于子宫、阴道等，而对肝脏、乳房等组织的影响相对较小。得益于这种特性，在研究阶段就提出了这样的期待：它对凝血因子的影响较小，血栓风险可能被评估为较低。
雌四醇与屈螺酮的组合，近期研究如何
在撰写原文时尚处于"研究中"的雌四醇·屈螺酮(E4/DRSP)复方制剂，此后积累了更多临床数据。不过此处同样，与其断定"更安全"，不如说"被报告的风险相对较低"更为准确。
在欧洲·俄罗斯进行的临床研究(BJOG，2022)中，E4/DRSP复方制剂在避孕效果和出血样态方面显示出良好结果。在观察凝血·纤溶指标的比较研究(2024)中，与基于炔雌醇的产品相比，E4/DRSP被报告为朝着相对较少刺激凝血系统的方向。也就是说，使用天然型雌激素的组合，被评估为对凝血因子的影响小于合成雌激素的组合。
- 避孕效果和月经周期调节能力被报告为与现有产品相当或良好
- 被评估为对凝血因子影响较小的方向
- 对乳腺组织·甘油三酯·糖代谢的影响也被报告为相对较少
当然，新成分相比长期使用的成分，累积数据较少。因此，与其理解为"没有风险"，不如理解为"在迄今的研究中风险往往被报告为较低，且长期数据仍在不断积累"更为稳妥。由于可能存在个体差异，哪种成分适合自己，最好通过诊疗来判断。
那么如何选择适合自己的避孕药
归根结底，成分的选择不会仅凭血栓风险这一项就决定。在诊室中，我们会一并查看以下因素。
根据临床经验，最先确认的是风险因素。吸烟、35岁以上、肥胖、高血压、血栓家族史、是否伴有偏头痛等，会直接影响含雌激素避孕药的选择。如果存在这些因素，有时会考虑不含雌激素的其他选项，如孕激素单方制剂或宫内装置(曼月乐)。
其次是服用目的。是单纯避孕，还是同时希望调节痛经·月经不调·痤疮，适合的成分也会不同。如果您想了解有哪些避孕方法的整体概貌，可先阅读整理避孕方法种类的文章；若是事后的情况，如何明智地选择紧急避孕药也可作参考。
尤为重要的是，我不建议"因为是新成分就无条件好"或"因为害怕血栓就无条件回避"之类的断言。即便是同一个人，正确答案也会因时期和健康状态而改变。如果您想了解适合自己情况的选择，请通过接受避孕药成分咨询按钮轻松询问。费用将在咨询后为您说明。
将今天的内容一句话概括：即便是同样的避孕药，血栓风险也会因孕激素世代和雌激素种类而被报告得不同，力图把风险设计得更低的新成分研究正在持续进行。不过任何药物的风险都不是0，因此在检查自身风险因素后一起做决定的过程最为重要。
撰稿人：李东熙 代表院长 · 妇产科专科医生 · 查看医疗团队介绍
首次发布 2023年12月23日 · 最后审阅 2026年5月30日
参考资料：FSRH 复合激素避孕指南 (2023), ASRM 复合激素避孕与静脉血栓指南 (2016), Frontiers in Endocrinology 复合口服避孕药与静脉血栓综述 (2021), International Journal of Gynecology & Obstetrics 复合口服避孕血栓荟萃分析 (2018), BJOG 雌四醇-屈螺酮临床研究 (2022)
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