不来月经的状态,即闭经,与其说本身是病名,不如说是身体某处信号出现偏差的结果。在诊室里看来,因"好几个月没有月经"而前来者,其原因从怀孕到激素失衡,罕见时甚至到结构性异常,跨度极广。月经无论量太少、太多,周期太短或太长,还是参差不齐,都会成为检查对象。本文整理了其中"完全不来月经的情况"应在大框架下如何看待,以及区分原发性与继发性的标准和评估的脉络。
要发生正常月经,四处都必须正常
月经并非仅仅是子宫的事,而是四个器官像链条一样相连而发生的事件。脑中的下丘脑发出信号,垂体便分泌激素,该激素刺激卵巢引起排卵及雌激素·孕激素的分泌,最后子宫内膜增厚后脱落,才成为经血。这一通路在医学上称为下丘脑-垂体-卵巢轴,英文称HPO轴。
核心在于,这四个阶段中仅一处出现偏差,也同样表现为"不来月经"的结果。因此即便同为闭经,原因也千差万别,仅凭外在表现出的症状难以判断是哪个阶段出了问题。美国妇产科医师学会(ACOG)与美国生殖医学会(ASRM)之所以建议对闭经评估采取分阶段方式,原因也在于此。只有循序梳理是在哪一层信号被切断,才能得出准确的诊断。
闭经不是诊断名,而是症状。"为何没有月经"这一问题的答案,藏在从下丘脑到子宫内膜的某一点上,而寻找那一点的过程,正是评估。
原发性闭经:从一开始就没有初潮的情况
原发性闭经指的是从未经历过月经的状态。标准分为两种。乳房发育等第二性征已正常出现,却到满15岁仍无初潮的情况;或本身没有第二性征,到满13岁仍无初潮的情况。ASRM的2024年闭经评估委员会意见,将这一年龄标准作为评估的起点提出。
在原发性闭经中,需一并考察遗传性·解剖学原因。据报告,性腺发育不全,其中与X染色体异常相关的特纳综合征占相当比重,子宫或阴道先天未形成的米勒管发育不全也被列为常见原因。此外,青春期本身较晚开始的体质性延迟、下丘脑·垂体阶段的激素缺乏等,也是鉴别对象。
青少年初潮比同龄人晚,并不都是疾病,但若超过上述年龄标准,或第二性征的进展似乎停止,最好及早检查。这一主题在初潮尚未开始的青少年应考虑的疾病中有更详细的论述,敬请一并参考。
继发性闭经:原本正常的月经停止的情况
继发性闭经是指在以往有月经的人身上月经停止的状态。原本规律者若3个月以上、原本不规律者若6个月以上没有月经,即视为继发性闭经并进入评估。比自身原本周期跳过得长得多的情形反复出现时,亦同。
偶尔跳过一次月经人人都可能发生,因此很多情况下未必需要检查。但若反复没有月经、一年只有九次或以下月经、或月经周期延长至35天以上的模式,则有必要查看一次。在诊室里看来,因忙碌而推迟这些信号、迟迟才来,或不知是异常而度日、偶然被发现者,不在少数。
继发性闭经中最先、且必须想到的是怀孕。ACOG和ASRM都强调在其他检查之前先确认是否怀孕。只有在排除怀孕之后,对激素和结构的分阶段评估才有意义。
最常见的两种原因:功能性下丘脑闭经与多囊卵巢综合征
排除怀孕后,继发性闭经中最常发现的原因,是属于下丘脑阶段问题的功能性下丘脑闭经与多囊卵巢综合征(PCOS)。两者结果看似相似,作用方式却近乎相反。
功能性下丘脑闭经是因过度压力、急剧体重下降、过量运动等,使下丘脑信号本身受到抑制、排卵停止的状态。美国内分泌学会(Endocrine Society,2017)将该诊断视为应在排除其他原因后才作出的"排除性诊断"。相反,多囊卵巢综合征是排卵障碍与雄激素相关表现一同出现的内分泌疾病,2023年国际PCOS诊疗指南整理了诊断标准与评估方法。体重增加与闭经一同出现的背后,有此类激素变化,这一关联在体重增加与闭经的关联性中另作说明。
多囊卵巢综合征不仅表现为月经不调,还可能以痤疮、不孕等多种面貌呈现,难以用单一关键词概括。更详细的内容可在正确理解多囊卵巢综合征中确认。
若月经停止已久,欢迎咨询区分原因的评估如何进行
闭经评估的主脉络是病史询问、体格检查、血液检查、影像检查。与其说一项检查就能给出答案,不如说更接近于逐步缩小是HPO轴哪一层出问题的过程。
先确认是否怀孕后,查看激素谱。甲状腺功能(TSH)、催乳素、促卵泡激素(FSH)与黄体生成素(LH)、雌二醇等为基本项目,依这些数值偏向哪个方向,可分辨是下丘脑·垂体的问题,还是卵巢本身的问题。雄激素水平或染色体检查,则视临床表现选择性追加。盆腔超声可一并显示子宫和卵巢的结构、子宫内膜厚度,有助于在评估初期把握方向。
| 评估阶段 | 主要项目 | 考察什么 |
|---|---|---|
| 第1阶段 | 妊娠检查(hCG) | 最常见且应先排除的原因 |
| 第2阶段 | TSH、催乳素 | 甲状腺·垂体相关原因 |
| 第3阶段 | FSH、LH、雌二醇 | 卵巢功能、下丘脑·垂体轴 |
| 第4阶段 | 盆腔超声,必要时雄激素·染色体 | 结构性异常、PCOS、遗传性原因 |
检查项目因人而异是正常的。需要哪些检查由症状和病史决定,这一部分在不来月经时需要哪些检查中结合案例作了阐述。
闭经与绝经并不相同
没有月经并不都意味着绝经。诊室里常听到的误解之一,是"月经变稀了,现在不就是绝经了吗"这一问题,但两者应分开看待。自然绝经是卵巢功能随年龄耗尽、月经永久停止的生理性变化,而闭经则广泛指因其他各种原因使月经暂时或持续缺失的状态。
尤其是在较年轻时卵巢功能下降的情况,需要单独评估。40岁之前卵巢功能丧失的早发性卵巢功能不全,与单纯的月经不调不同对待,需结合激素水平(尤其是FSH升高)与症状一同诊断。这一主题在早绝经,能否预防和治疗与没有月经就都是绝经吗中有进一步论述。若平时有月经不规律的表现,在断定为绝经之前先梳理原因会更安全。
月经记录是诊断的出发点
在闭经评估中出乎意料地发挥重要作用的,是患者本人的记录。最后一次月经在何时、周期如何变化、是否有伴随出现的症状,都会成为决定先做哪项检查的线索。根据临床经验,准确的月经史是减少不必要检查、迅速接近原因的最便捷工具。
如今记录月经周期的应用做得很好,可无负担地加以利用。仅坚持记下日期,就能一目了然地确认"隔了几个月才来月经""周期是否逐渐变长",对诊疗大有帮助。若难以自行判断是异常还是正常,与其独自苦恼,不如通过女性健康诊疗接受咨询。
若月经长期停止或模式与平时不同,请不要推迟这一信号。仅准确了解原因,就能大大减轻茫然的不安。如有疑问,欢迎就闭经与月经变化在线咨询。
撰文: 李东熙 代表院长 · 妇产科专科医生 · 查看医疗团队介绍
首次发布 2023年12月1日 · 最后审阅 2026年5月30日
参考资料: 美国生殖医学会(ASRM) 闭经评估委员会意见 (2024), 美国妇产科医师学会(ACOG)、美国家庭医学会(AAFP) 闭经诊断方法 (2019), 美国内分泌学会 功能性下丘脑闭经诊疗指南 (2017), 国际PCOS诊疗指南 (2023)
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