前来开具避孕药的人最常问的问题之一是"听说吃这种药血会凝固，没关系吗"。口服避孕药与血栓(静脉血栓栓塞症)的关联是事实，但并非所有避孕药的风险都相同。尤其是，即便是同样的复方口服避孕药，血栓风险的样态也会因其中所含雌激素的种类而不同，这一点鲜为人知。在诊室里来看，即便听说过孕激素的代际差异，会进一步斟酌不同雌激素成分差异的人也很少。今天，让我们以学会的建议为依据，梳理炔雌醇、雌二醇，以及相对较新的雌激素雌四醇在血栓风险上有何不同。
复方口服避孕药中的雌激素并非只有一种
复方口服避孕药是把雌激素和孕激素两种激素放在一起的药。人们谈论避孕药副作用时，常常只提到孕激素(黄体激素)的代际，但与之配对的雌激素的种类，同样是左右血栓风险的重要主轴。目前使用的雌激素大致可分为三种。
- 炔雌醇：数十年来使用最为广泛的合成雌激素，存在于大多数现有的避孕药中。
- 雌二醇(包括戊酸雌二醇)：接近于人体内自然分泌的雌激素的形态。
- 雌四醇：妊娠期由胎儿生成的天然雌激素，相对较晚才被引入避孕药。
虽然都被归在"雌激素"这一名称之下，但它们对肝脏中凝血因子生成的影响各不相同，血栓风险的轻重也因此而异。理解了这一差异，就能明白为什么医疗团队会向不同的人推荐不同的制剂。
为什么雌激素的种类会区分血栓风险
雌激素参与血栓风险的核心途径是肝脏。口服雌激素后，被吸收的成分经过肝脏，会影响参与凝血的蛋白质(凝血因子)的合成。对肝脏的这种刺激越强，血液就越可能向凝固一方倾斜。
炔雌醇在合成过程中分子结构被改变，在体内不易分解，因而对肝脏凝血因子的生成有相对较强的影响。相反，天然型雌激素雌二醇和雌四醇，对肝脏凝血蛋白合成的影响相对较弱。尤其雌四醇是接近雌激素代谢最后阶段的产物，对肝脏的影响较小，在血栓风险方面有望更为有利。
重要的不仅是"是哪种激素"，还在于"那种激素对肝脏的刺激有多大"。不同雌激素种类间血栓风险的差异，正是源于这种肝脏代谢途径的差别。
不过，这种差异在实际临床中能在多大程度上减少血栓的发生，目前仍处于长期数据积累的阶段，请您留意可能存在个体差异。
合成雌激素与天然型雌激素，有何不同
综合多项研究的近期分析整理指出，使用天然型雌激素的避孕药相较于炔雌醇制剂，呈现出血栓相关报告较少的趋势。一项分析欧洲药品管理局副作用报告数据库(EudraVigilance)的研究(2024)也报告，基于雌二醇或雌四醇的复方避孕药，其静脉血栓的报告比例低于基于炔雌醇的制剂，其水平接近于单纯孕激素避孕药。
下表将不同雌激素种类的特征加以简化整理。请将其作为理解趋势的参考，而非绝对的等级。
| 雌激素种类 | 分类 | 对肝脏凝血因子的影响 | 血栓风险趋势 |
|---|---|---|---|
| 炔雌醇 | 合成 | 相对较大 | 作为基准的风险 |
| 雌二醇(戊酸酯) | 天然型 | 相对较小 | 被报告为偏低 |
| 雌四醇 | 天然型 | 预期较小 | 预期较低 |
仅看这一趋势，容易认为天然型一定更好，但一同加入的孕激素种类，以及服用者的年龄和体重、是否吸烟、家族史等变量都会影响风险。因此不能凭一张表来选药，必须把整体风险因素综合起来考量。
如果您担心避孕药的选择与血栓风险，建议在妊娠·避孕门诊一起检查您自身的风险因素。
雌激素的剂量也要一并考量
不仅是种类，雌激素的剂量也是左右血栓风险的要素。一般而言，雌激素剂量越高，血栓风险越有上升趋势，因此一直以来避孕药都朝着降低雌激素含量的方向发展。
据美国生殖医学会(ASRM)诊疗委员会的整理(2016，2017修订)，炔雌醇剂量在35微克水平的制剂，与剂量更低的制剂血栓风险相近。相反，含50微克及以上的高剂量制剂，被整理为血栓风险高于低剂量制剂。所幸，50微克及以上的高剂量口服避孕药目前一般不再上市，所开的药大多为低剂量制剂。
总结而言，市面上的低剂量避孕药之间，因雌激素剂量差异带来的血栓风险差异并不大，反倒是雌激素的种类及与之配对的孕激素成为更具意义的变量。如果您想了解避孕方法的总体情况，也可一并参考避孕方法有哪些种类的说明。
口服药与贴片，风险不同吗
许多人想知道，改变用药途径能否避开血栓风险。先说结论，无论是口服同样的雌激素，还是以贴片贴敷，在血栓风险上都不太会出现有意义的差异。因为经皮肤吸收的成分最终也会随血流作用于肝脏。
英国性与生殖保健学会(FSRH)的复方激素避孕指南(2023)也说明，在贴片、阴道环、口服制剂等复方激素避孕的各类剂型中，都应考量血栓风险。尤其在一些分析中，开始使用贴片时点的风险被报告为并不低，因此很难断定改变途径就能让风险消失。
认为换成贴片就没有血栓之忧，是一种常见的误解。比剂型更重要的，是您自身的风险因素和恰当的制剂选择。
因此，与其简单地"用贴片代替药"，不如就吸烟、年龄、体重、家族史等您自身的条件，与医疗团队商议作出适合的选择，这样更为稳妥。
咨询避孕药的血栓风险在诊室里一起核查的风险因素
根据临床经验，在开始服用避孕药之前最重要的事，不是选择药的种类，而是先核查您自身的血栓风险因素。因为即便是同一种药，对风险因素叠加的人也可能不予推荐。诊室里常确认的项目如下。
- 是否吸烟及吸烟量，以及年龄(尤其是35岁及以上的吸烟者)
- 肥胖、高血压等合并疾病
- 本人或直系亲属的静脉血栓病史
- 长时间不动的状态(长途飞行、术后恢复等)
如果存在这些因素，仅把雌激素种类换成天然型，很难认为风险就会足够降低，视情况而考虑不含雌激素的避孕方法可能更为稳妥。如果出现一侧腿突然肿胀和疼痛、气短、胸痛等症状，必须立即就诊。如需对女性健康进行总体检查，可在女性健康诊疗接受咨询。
那么该选择哪种避孕药呢
不同雌激素种类间血栓风险的差异固然有意义，但我们不会仅凭这一点来决定药物。天然型雌激素制剂呈现出血栓报告较少的趋势这一点是事实，但要作出最适合的选择，必须把一同加入的孕激素、您自身的健康状况和生活习惯都综合起来。在诊室里来看，即便是怀着同样的困扰前来，最终所推荐的药也因人而异。
最稳妥的方法是坦诚告知您自身的风险因素，与医疗团队一起决定种类、剂量和剂型。避孕是会贯穿一生而变化的选择，因此与其一直使用一次定下的药，不如配合身体状况的变化定期检查。如果您对避孕药与血栓风险还有更多疑问，欢迎通过聊天咨询随时询问。
撰稿人：李东熙 院长 · 妇产科专科医生 · 查看医疗团队介绍
首次发布 2024年1月28日 · 最后审阅 2026年5月30日
参考资料：FSRH 复方激素避孕指南 (2023), 美国生殖医学会 ASRM 诊疗委员会 (2016, 2017), 欧洲药品管理局 EudraVigilance 分析 (2024)
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